辨合病并病脉证并治篇

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辨合病并病脉证并治篇 辨合病并病脉证并治篇伤寒有六经之证，有六经之脉，证脉井然不杂，则可直指为某经之病。若两经、三经，阴阳混淆，不可以一经名者；或一经未罢又传一经，二经、三经同病，不归并一经者，则名曰合病。或二经、三经同病，其后归并一经自病者，则名曰并病。论中所着合病、并病，虽单举阳经，未及阴经，然阳经既有合病、并病，则阴经亦必有之可知矣。如太阳病脉反沉，少阴病反发热，是少阴、太阳合病也；阳明病脉迟，太阴病大实痛，是太阴、阳明合病也；少阳病脉细而厥，厥阴病呕而发热，是厥阴、少阳合病也。是虽无合病之名，而确有合病之实。且三阳皆有发热证，三阴皆有下利证，如发热而下利，是阴阳合病也，阴阳合病，若阳盛者属阳经，则下利为实热，即论中所谓太阳、阳明，阳明、少阳，太阳、少阳，合病者是也。阴盛者属阴经，则下利为虚寒，即论中所谓少阴下利反发热不死，少阴下利清谷，里寒外热，不恶寒而面赤者是也。盖阳与阳合，不合于阴，为三阳合病，则不下利而自汗出，乃白虎汤证也；阴与阴合，不合于阳，为三阴合病，则不发热而吐利厥逆，乃四逆汤证也。诚以人之藏府互根，阴阳相合，三阳既有合并之病，则三阴亦有合并之病，不待言矣。□太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。【注】查看更多内容一经未罢，又传一经、二经、三经同病，而不归并一经者，谓之合病。太阳与阳明合病者，谓太阳之发热，恶寒无汗，与阳明之烦热不得眠等证，同时均病。表里之气，升降失常，故不下利，则上呕也。治法只须先解太阳之表，表解而阳明之里自和矣。若利则宜葛根汤表而升之，利自可止；呕则加半夏，表而降之，呕自可除也。【集注】成无己曰：邪气外盛，阳不主里，则里气不和。里气下而不上者，但利而不呕；里气上逆而不下者，但呕而不利，故以葛根汤以散表邪，加半夏以下逆气也。葛根汤方葛根四两麻黄（去节）三两桂枝二两芍药二两甘草（炙）二两生姜（切）三两大枣（擘）十二枚右七味，□咀，以水一斗，先煮麻黄葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法，将息及禁忌。葛根加半夏汤方于葛根汤内，加半夏半升，余根据葛根汤法。【方解】是方即桂枝汤加麻黄、葛根也。麻黄佐桂枝，发太阳荣卫之汗；葛根君桂枝，解阳明肌表之邪。不曰桂枝汤加麻黄、葛根，而以葛根命名者，其意重在阳明，以呕利多属阳明也。二阳表急，非温服，覆而取汗，其表未易解也。或呕，或利，里已失和，虽啜粥而胃亦不能输精于皮毛，故不须啜粥也。【集解】柯琴曰：李杲定为阳明经药，洁古云：未入阳明者，不可便服，岂二子未读仲景书耶？要之葛根、桂枝，俱是解肌和里之剂，故有汗、无汗，下利、不下利，俱可用，与麻黄之专于发表者不同也。汪琥曰：『外台方议』问曰：经云下利不可发汗，发汗则胀满，今此下利又发汗者何也？答曰：少阴病下利清谷者，为里虚，若更发汗，则脾虚而胀。今太阳病未罢，或有头痛、恶风寒等证，尚在于表，其脉尚带浮，便传入阳明而有口渴、身热等证，又自下利，必须此方发散太阳之表，以中有葛根能除阳明之邪也。故诸证但发热，兼有里而脉浮者，此方最善。□太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。【注】太阳阳明合病，不利不呕者，是里气实不受邪也。若喘而胸满，是表邪盛，气壅于胸肺间也。邪在高分之表，非结胸也，故不可下，以麻黄汤发表通肺，喘满自愈矣。【集注】喻昌曰：两经合病，当用两经之药，何得专用麻黄汤耶？盖太阳、阳明两邪相合，邪攻其胃，不呕则利，故用葛根汤·今邪攻其肺，所以喘而胸满，麻黄杏仁者，肺气喘逆之专药也。魏荔彤曰：二经合病，独见证于胸肺之间，喘而作满，此正二经之表邪为患，不可误认胸膈属里，妄施攻下，如大、小陷胸之类也。太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。【注】太阳与少阳合病，谓太阳发热、恶寒，与少阳寒热往来等证并见也。若表邪盛，肢节烦疼，则宜与柴胡桂枝汤，两解其表矣。今里热盛而自下利，则当与黄芩汤清之，以和其里也。若呕者，更加半夏、生姜，是清和之中兼降法也。【集注】程知曰：言太阳、少阳合病下利，宜用和法也。曰太阳则尚有表证也。然已见下利，则入里之热已明，故不解外而清内。成无己云：太阳、阳明合病，下利为在表，当与葛根汤；阳明、少阳合病，下利为在里，可与承气汤。此太阳、少阳合病，下利为在半表半里，非汗下所宜，故与黄芩芍药以和解之。呕者，邪上逆也。故加半夏、生姜以散逆气。汪琥曰：太、少合病而至下利，则在表之寒邪，悉入而为里热矣。里热不实，故与黄芩汤以清里热，使里热清而在表之邪自和矣。所以此条病，不但太阳桂枝在所当禁，并少阳柴胡亦不须用也。黄芩汤方黄芩三两甘草（炙）二两芍药二两大枣（擘）十二枚右四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再服，夜一服。黄芩加半夏生姜汤方于黄芩汤方内，加半夏半升，生姜三两，余根据黄芩汤法【方解】里热不和，故自下利，用黄芩清热，甘草和中，得芍药、大枣其功倍焉，热清里和，而利可止。【集解】柯琴云：因热不在半表，故不用柴胡，热已入半里，故主黄芩加芍药也。非微弱胃虚，不须人参，若兼呕者，仍加半夏、生姜可也。□阳明、少阳合病，必下利，其脉不负者为顺也。负者失也，互相□贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。【注】阳明属土，少阳属木，二经偏里，故合病必下利也。阳明脉大，少阳脉弦，脉得大弦，是为本脉，宜黄芩汤清热和土，兼泻木邪，利自止矣。若脉单大不弦，则为土不受邪，其病易愈，名为顺也；单弦不大，则为木来克土，其病难治，名为负也。今脉不大，弦而滑数，则知非木土为害，乃宿食为病之热利也，故不用黄芩汤，而以大承气汤下之也。太阳、阳明合病下利，表证居多，故以葛根汤发之；阳明、少阳合病下利，里证居多，故以大承气汤攻之；太阳、少阳合病下利，半表半里居多，故以黄芩汤和之。若非合病，则桂枝汤、麻黄汤，分主太阳之表，五芩散、抵当汤分主太阳之里；葛根汤主阳明之表，三承气汤主阳明之里；小柴胡汤主少阳之表，大柴胡汤主少阳之里，是各有专司也。【集注】张兼善曰：凡合病皆下利，各从外证以别焉。夫太阳病，头项痛，腰脊强；阳明病，目痛鼻干，不得卧；少阳病，胸□痛，耳聋，凡遇两经病证，齐见而下利者，曰合病也。然两经但各见一、二证便是，不必悉具。林澜曰：此节是三证在内，大承气只治得脉滑而数有宿食之证，非并治上两证也。其脉不负者，虽下利而脉未至纯弦也，不言治法。陶华谓：尝以小柴胡，加葛根白芍治之，取效如拾芥是也。负者，脉纯弦也。土败但见鬼贼之脉，不必治矣。盖虽同是阳明之合病，而有入经在府之殊，安可以在经之际，概归之承气乎？□三阳合病，脉浮大上，关上，但欲眠睡，目合则汗。【按】浮大上之「上」字，当是「弦」字，始合论中三阳合病之脉。若是「上」字，则经论中从无两寸脉，主三阳病之理。【注】脉浮大弦，三阳合病之脉也。浮大弦皆见于关上，知三阳之热邪，皆聚于阳明也。热聚阳明，则当烦不得眠，今但欲眠睡，是热盛神昏之昏睡也，昏睡自然目合，热蒸则汗自出也。若施治得宜，使邪还于表而解，否则未可卜也，宜以柴胡、桂枝、白虎三汤，酌其所当，合而用之可也。【集注】方有执曰：太阳脉浮，阳明脉大，关上乃少阳之部位，故曰：三阳合病。魏荔彤曰：诊其脉浮为太阳，大为阳明，其长上于关上，则弦可知矣。弦又为少阳，是三阳之经同受邪，所以三阳之脉同见病。如此再谛之于证，但欲眠睡非少阴也，乃阳盛神昏之睡也。及目合则汗出，是阳胜争于阴中之汗出也。□三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，□语，遗尿，发汗则□语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。【注】此承上条复详其证，以明其治也。三阳合病者，太阳、阳明、少阳合而为病也。必太阳之头痛、发热，阳明之恶热、不眠，少阳之耳聋、寒热等证皆具也。太阳主背，阳明主腹，少阳主侧，今一身尽为三阳热邪所困，故身重难以转侧也。胃之窍出于口，热邪上攻，故口不仁也。阳明主面，热邪蒸越，故面垢也。热结于里则腹满；热盛于胃，故□语也。热迫膀胱则遗尿；热蒸肌腠，故自汗也。证虽属于三阳，而热皆聚胃中，故当从阳明热证主治也。若从太阳之表发汗，则津液愈竭，而胃热愈深，必更增□语；若从阳明之里下之，则阴益伤而阳无根据则散，故额汗肢冷也。要当审其未经汗下，而身热自汗出者，始为阳明的证，宜主以白虎汤，大清胃热，急救津液，以存其阴可也。【集注】江琥曰：或问白虎汤何以能解三阳之热？答云：病至自汗出，则太、少之邪总归阳明矣，安得不从阳明而专治之耶？郑重光曰：三阳合病，表里俱伤也。发汗偏攻太阳，则邪并于阳明而□语益甚。攻下偏治阳明，则额上生汗，汗出不流，手足厥冷，必成亡阳之证。然则既不宜于汗下，惟有白虎一汤，两解阳明表里之热。若无自汗，表犹未解，尚不可用此条，当与暍证参治也。□二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出、不恶寒。若太阳证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之、熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻，以脉涩故知也。【按】当解之下「熏之」二字，当是「以汗」二字，始与上下文义相属。【注】一经未罢，又传一经，同病而后归并一经自病者，名曰并病。二阳者，太阳、阳明也。太阳初得病时发汗，汗出不彻，未尽之邪，因而转属阳明，若续自微微汗出，不恶寒反恶热，始为阳明可下之证。若不微微汗出，而恶寒者，则是太阳之表犹未罢，不可下也，下之为逆矣。如已经发汗，尚有未尽之表，宜仍与麻桂各半汤，或桂枝二越婢一汤，小小发汗，以和其表，自可解也。缘缘，接连不已也，正赤，不杂他色也，谓满面接连赤色不已也。此由于汗出不彻，故阳气怫郁不得宣越，所以其人烦躁短气，脉涩，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，求之而不可得也。是皆邪气壅甚于经，漫无出路，但坐以汗出不彻之故耳。当更用大青龙汤或葛根汤，发其汗则愈矣。【按】面赤一证，劳损颧红，发于午后者，骨蒸阴虚也。格阳浮赤，兼厥利脉微者，阳虚也。赤色深重，潮热便□，里实也。赤色浅淡，恶寒无汗，表实也。短气脉涩，内因多气血虚，若外因短气，必气麤，是汗出不彻，邪气壅促胸中，不能布息之短气，非过汗伤气，气乏不足续息之短气也。外因脉涩必有力，是汗出不彻，邪气壅滞，荣卫不能流通之脉涩，非过汗伤液，液少不滋脉道之脉涩也。【集注】王肯堂曰：因病太阳，故当汗；因病阳明，故当小汗。先字最有次第，乃仲景之枢机也。下之以大、小承气，汗之以麻黄等汤。程应旄曰：太阳既转属阳明，宜从阳明治矣。然恐转递之处，表邪去尚未尽，里邪乘其未深，两邪相持，而前后互见，是曰并病。纵使表少里多，终是带表之阳明也。太阳不应有腹痛，以邪无出路，意欲内攻，故乍在仍不知其处。林澜曰：汗不彻者，脉必涩，非再汗邪奚自去乎？是知未汗则为并病，已汗即为转属阳明。未汗则为阳气怫郁在表，已汗则为汗出不彻。汗不彻者，必更汗之；转属者，必下除之；未汗者，可小发汗；怫郁者，可解之以汗。邪由不同，为病自不同，故施治亦不同耳。□二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足□□汗出，大便难而□语者，下之则愈，宜大承气汤。【注】二阳并病，太阳、阳明同病也。太阳证罢，尽归并于阳明，所以但发潮热，手足□□汗出，大便难而□语也，是皆阳明胃实之证，故下之则愈，宜大承气汤。【集注】喻昌曰：并病二条，皆是太阳、阳明。上条初入阳明，太阳之邪未彻，故仍宜汗之；此条已入阳明，太阳证罢，而尽归并阳明，故宜下之。程知曰：并病者，一经证多，一经证少，有归并之势也。太阳证罢，而归并阳明，但手足□□汗出，是大便已□也，与大承气汤以下胃热可也。□太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞□者，当刺大椎、第一间、肺俞、肝俞。慎不可发汗，发汗则□语。脉弦，五、六日，□语不止，当刺期门。【注】太阳与少阳并病，故见头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞□之证。而曰、或曰时如者，谓两阳归并未定之病状也。病状未定，不可以药，当刺肺俞，以泻太阳，以太阳与肺通也；当刺肝俞，以泻少阳，以肝与胆合也。故刺而俟之，以待其机也。苟不知此，而以头项强痛为太阳之邪，目眩胸满为少阳之邪，发其汗，两阳之邪乘燥入胃，则发□语。设脉长大，则犹为顺，可以下之，今脉不大而弦，五、六日□语不止，是土病而见木脉也，名曰负。负者，□贼也。慎不可下，当刺期门，以直泻其肝可也。【集注】方有执曰：并，犹合也。彼此相兼合，而有轻重多寡之不同，谓之并。盖少阳间隔阳明，去太阳远，故但兼并也。喻昌曰：少阳之脉，络□肋间，并入太阳之邪，则与结胸证似是而实非也。肝与胆合，刺肝俞所以泻胆也。膀胱不与肺合，然肺主气，刺肺俞以通其气，斯膀胱之气化行，而邪自不能留矣。发汗则□语，与合病木盛克土之意同。脉弦亦即合病内少阳胜而阳明负之互词，刺期门以泻木邪之盛也。林澜曰：大椎即百劳穴，一椎上陷中，主泻胸中诸热气。第一间疑即商阳，在手食指内侧，主胸中气满，热病汗不出。肝俞在九椎下，肺俞在三椎下，各去脊中二寸，二穴并主泻五藏之热。期门在乳根二肋端，主伤寒，胸中烦热，过经汗不出。□太阳少阳并病，心下□，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。【注】此承上条，戒不可下之义也。太阳、少阳并病，心下□而眩者，少阳也；颈项强者，太阳也。当刺肺俞、肝俞，以泻太阳、少阳之邪，慎不可下也。若以心下□，而误下之，必变逆候矣。【集注】成无己曰：慎勿下之。攻少阳之邪，太阳之邪乘虚入里，必作结胸。经曰：太阳、少阳并病，而反下之，成结胸。程知曰：上言不可汗，此言不可下也。不可汗，恐其□语；不可下，恐其结胸也。程应旄曰：此并病心下□居首，颈项强而眩次之，似尚可下，不知少阳三法有禁，只可刺而慎勿下也。汪琥曰：大椎一穴，实合太、少而齐泻。诸家注皆不明用针之理，竟置大椎而不论，大误之极。□太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下□，下利不止，水浆不下，其人心烦。【注】此承上条，而言误下之变也。太阳、少阳并病，不刺肺俞、肝俞，而反下之，两阳之邪，乘虚陷里，则时如结胸，竟成结胸矣。心下□，变为下利不止，水浆不入矣。上不入而下常出，则中空无物，其人心烦忙乱，而变成坏证，虽有前条刺法，亦无所用矣。【集注】程知曰：此二阳并病，误下之变也。太阳表邪乘虚入里，则为结胸，心下□；少阳半里之邪，乘虚入里，则为下利不止。上下俱病，而阳明之居中者，遂至水浆不入，而心烦也。喻昌曰：并病即不误用汗、下，已如结胸，心下痞□矣，况又误下乎？故比太阳一经，误下之变、殆有甚焉。其人心烦似不了之语，然经谓结胸证具，躁烦者死，意此亦谓其人心烦者，死乎？汪琥曰：太阳病在经者，不可下，少阳病，下亦在所当禁，故以下之为反也。